2023年12月25日17時50分，在鹿寨縣鹿寨鎮飛鹿大道397號的柳州天仁沖壓件有限公司發生一起事故，造成1人死亡，直接經濟損失100萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）的規定，由鹿寨縣人民政府組織縣應急管理局、縣科技工貿和信息化局、鹿寨經開區管委、縣人社局、縣公安局、縣總工會等有關部門人員組成事故調查組，開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查事故現場，查閱有關資料，調查詢問有關當事人和綜合分析事故原因等方式，查清事故發生的經過和原因，認定事故性質和責任，提出對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。

一、事故單位基本情況

????營業執照情況

名稱：柳州天仁沖壓件有限公司

類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

住所：廣西壯族自治區柳州市鹿寨縣鹿寨鎮飛鹿大道397號（廠房）

法定代表人：王*

注冊資本：壹仟萬圓整

成立日期：2021年12月15日

經營范圍：一般項目：通用零部件制造；機械零件、零部件加工；汽車零部件及配件制造；模具制造；模具銷售；繪圖、計算及測量儀器制造；繪圖、計算及測量儀器銷售；金屬結構銷售；塑料制品制造；有色金屬壓延加工；有色金屬合金銷售；鍛件及粉末冶金制品銷售（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）

????二、事故發生時間

????2023年12月25日17時50分

三、事故發生地點

鹿寨縣鹿寨鎮飛鹿大道397號柳州天仁沖壓件有限公司沖壓一號生產車間內。

四、事故類別

物體打擊（擠壓）事故

五、事故傷亡情況

死者吳*銀，男，3*歲，住址：湖南鳳凰縣禾庫鎮*****號，身份證號碼：43312319********X，傷害程度：死亡，工種：沖壓機從業人員。

六、事故嚴重程度分類

一般事故

七、事故工地及事故發生經過和事故救援情況

（一）事故現場情況。事故地點位于鹿寨縣鹿寨鎮飛鹿大道397號柳州天仁沖壓件有限公司沖壓一號生產車間內，事故現場為企業冷軋板卷堆料處。事故發生時吳*銀穿戴有安全帽、勞動防護手套、勞動防護鞋等個人勞動防護用品。吳*銀與柳州天仁沖壓件有限公司簽訂有勞務合同。

（二）事故發生經過和事故救援情況。2023年12月25日下午17時50分左右，柳州天仁沖壓件有限公司沖壓一號生產車間沖壓機從業人員吳*銀，違反安全操作規范，翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規格信息。因該企業每卷冷軋板無獨立的卷槽，導致吳*銀在查看冷軋板卷信息時冷軋板卷傾倒壓中本人致其死亡。事故發生后車間班組長朱*芳第一時間打電話向主管周*平匯報，周*平撥打120急救電話。當晚18時，120急救趕到現場對吳*銀進行搶救，因傷勢過重，經搶救無效死亡。

2024年1月5日，吳*銀家屬已和柳州天仁沖壓件有限公司達成死亡賠償協議并獲得相關賠償，至此，善后工作已處理完畢。

八、事故原因分析

（一）直接原因

????經現場勘查及詢問相關人員后進行綜合分析，事故的直接原因：沖壓機從業人員吳*銀未按照安全生產的相關要求，翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規格信息，因該企業每卷冷軋板卷無獨立的卷槽，導致吳*銀在查看冷軋板卷信息時冷軋板卷傾倒壓中本人致其死亡。其個人不安全行為是該生產安全事故發生的直接原因，也是事故發生的主要原因。

???（二）間接原因

1.企業安全培訓及安全技術交底不到位。從業人員安全生產意識不強，導致沖壓機從業人員吳*銀翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規格信息，個人安全生產知識不足，安全意識淡薄也是事故發生的間接原因。

2.企業安全管控措施落實不到位。企業未落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，未及時發現并消除員工違規操作的事故隱患。企業安全管控措施落實不到位是事故發生的間接原因。

3.企業安全生產管理不到位。企業主要負責人督促、檢查安全生產工作不到位，未及時消除冷軋卷堆放區每卷冷軋板卷無獨立對應的卷槽的生產安全事故隱患，導致冷軋板卷傾倒，安全生產管理不到位是事故發生的間接原因之一。

九、事故的性質

????根據事故原因分析認定，柳州天仁沖壓件有限公司“12·25”事故是一起一般生產安全責任事故。

十、事故責任分析及處理意見

（一）吳*銀（事故單位從業人員、死者）。個人行為不安全，安全意識淡薄，未按照安全生產的相關要求，翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規格信息，個人行為不安全是該生產安全事故發生的直接原因，也是事故發生的主要原因，對事故負有主要責任，鑒于其本人已經死亡，建議不再追究相關責任。

???（二）柳州天仁沖壓件有限公司（事故發生單位）。對該崗位從業人員進行安全生產教育和培訓不到位，導致沖壓機從業人員吳*銀安全生產意識不足，從而翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規格信息；未落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發現并制止從業人員翻越冷軋板卷堆料槽橫欄進入冷軋板卷堆料處查看冷軋板卷規格信息的事故隱患。該行為分別違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”、第四十一條第二款“建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患……”的相關規定。對事故負有責任，建議由縣應急管理局依照相關法律法規給予行政處罰。

???（三）王*（柳州天仁沖壓件有限公司法定代表人、主要負責人）。對企業車間現場安全管理不規范，督促、檢查安全生產工作不到位，未及發現并消除冷軋卷堆放區每卷冷軋板卷無獨立對應的卷槽，導致生產區域存在冷軋板卷傾倒的事故隱患。該行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責”第（五）項“……督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的相關規定，企業主要負責人職責履行不到位，由縣應急管理局依據安全生產法律、法規規定，對其給予行政處罰。

（四）關于涉嫌刑事責任的追究。根據《關于印發安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法的通知》（應急〔2019〕54號）、《刑法》第一百三十五條、《最高人民法院 最高人民檢察院關于辦理危害生產安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》規定，事故調查組建議將該事故調查有關材料或者復印件移交公安機關，由公安機關依法處理。

十一、預防事故重復發生的措施

?責成柳州天仁沖壓件有限公司及其主要負責人嚴格按《中華人民共和國安全生產法》等相關安全生產法律法規要求，加強作業場所的安全管理，加大對企業員工的培訓力度，嚴格督促、檢查安全生產工作，防止類似事故發生。

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柳州天仁沖壓件有限公司

?????????????????????????????????“12·25”事故調查組??

?????????????????????????????????2024年1月25日???